Maureen Janice Baartman

WipWap Wetenschap

PREVENTIE GBS-ZIEKTE BIJ BABY’S MOET ANDERS

Er moet een alternatief komen voor de richtlijn ter preventie van groep-B- streptokokkenziekte bij pasgeborenen - de meest voorkomende oorzaak van overlijden en ziekte door infecties bij baby’s. De huidige richtlijn voorkomt lang niet alle gevallen van GBS-ziekte en werkt bovendien te grootschalig antibioticagebruik in de hand. Op een Europese conferentie hierover die in 2013 plaatsvond, is al overeenstemming bereikt over een betere strategie[1]. Een strategie die tot nu toe in Nederland nog niet wordt toegepast, namelijk: het tijdens de bevalling uitvoeren van een test die de aan- of afwezigheid van GBS binnen een uur kan aantonen. Nu er zo’n test beschikbaar is, lijkt het enkel een kwestie van tijd voordat de huidige richtlijn wordt aangepast.

Tekst: Maureen Baartman

Over GBS-ziekte

GBS-ziekte wordt veroorzaakt door de groep-B-streptokok, een bacterie die bij 1 op de 5 mensen in de darmen voorkomt, maar die zich bij vrouwen soms ook in de vagina of de baarmoedermond bevindt. Ongeveer de helft van de vrouwen die draagster is van GBS geeft de bacterie door aan de baby. Bij de meeste baby’s leidt dat niet tot ziekte, maar ongeveer 1% van die baby’s ontwikkelt een (ernstige) infectie (GBS-ziekte). De kans op GBS-ziekte bij een baby van een moeder die draagster is van GBS is dus erg klein, maar de gevolgen kunnen zeer ernstig zijn: 5% van de baby’s met GBS-ziekte overlijdt en 5% houdt er ernstige restverschijnselen aan over, zoals doofheid, slechtziendheid of epilepsie.

Er bestaan twee vormen van GBS-ziekte: bij de vroege vorm openbaart de ziekte zich binnen een week na de geboorte, bij de late vorm tussen een week en 3 maanden na de geboorte.[2]

Antibiotica: onzekerheden

Vrouwen met een verhoogde kans op het overdragen van GBS op de baby krijgen het advies om tijdens de bevalling gebruik te maken van een infuus met antibiotica. Gek genoeg zonder dat dit wetenschappelijk goed onderbouwd is.[3,4] De onderzoeken waarop die richtlijn gebaseerd is, zijn van zulke matige kwaliteit dat er eigenlijk geen conclusies uit getrokken kunnen worden. Zo is er bijvoorbeeld geen gebruik gemaakt van controlegroepen. In combinatie met recentere onderzoeken lijkt het erop dat het aantal gevallen van vroege GBS-ziekte door preventief gebruik van antibiotica wél daalt, maar dat het aantal gevallen van late GBS-ziekte én het aantal sterftegevallen door GBS of andere bacteriële infecties onder pasgeborenen gelijk blijft.[8] Echt goed onderzoek naar de effecten van het toedienen van antibiotica om GBS-ziekte te voorkomen moet nog plaatsvinden, maar wordt bemoeilijkt doordat deze richtlijn al jaren wordt gevolgd. Men gaat er over het algemeen van uit dat het een goed gebruik is en dat het ethisch onverantwoord is om daarvan af te wijken – maar goed bewezen is dat dus niet.

Antibioticagebruik beperken tot minimum

Het gebruik van antibiotica ter preventie van GBS-ziekte bij baby’s kent enkele risico’s. Zo vergroot het de kans dat de baby ziek wordt van een ándere bacterie dan GBS. Vaak is dat de E. colibacterie, waarvan ook nog eens een aanzienlijk deel resistent is – een dergelijke infectie kan dus bijna niet meer behandeld worden met antibiotica, wat de kans op overlijden vergroot. [2] Ook bestaat er een kans dat GBS, maar ook andere  bacteriën, resistent ráken door het gebruik van antibiotica tijdens de bevalling.[2,5] Daarnaast vergroot antibioticagebruik de kans op schimmelinfecties bij moeder en baby. [3]

Volgens prof. Di Renzo van de universiteit van Perugia (Italië) heeft de verstorende invloed van antibiotica op huid- en darmflora bovendien een negatief effect op het immuunsysteem op de korte en lange termijn en wijst recent onderzoek erop dat de kans op astma en allergieën door antibioticagebruik bij baby’s toeneemt. Dit onderwerp, en de preventie van GBS in het algemeen, wordt behandeld op het 24e World Congres on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) dat plaatsvindt van 10-13 november 2016 (voor publicatie van dit artikel, red.).

Met andere woorden: áls er dan antibiotica worden toegediend, is het in ieder geval van belang om daar zeer terughoudend in te zijn.

Richtlijn preventie GBS Nederland

Wereldwijd worden er verschillende methodes gebruikt om de kans op GBS-ziekte bij baby’s in te schatten. [2]  In Nederland krijgen vrouwen met ‘koorts tijdens de bevalling’, ‘een kindje met GBS in de voorgeschiedenis’ en/of ‘ernstige GBS-kolonisatie tijdens de zwangerschap’ altijd als advies het preventief toedienen van antibiotica tijdens de baring. Groot nadeel: in 40-60% van de gevallen van neonatale GBS-ziekte was er géén van deze risicofactoren aanwezig. Die zouden met deze methode dus niet tijdig worden ontdekt en eventueel behandeld. Andersom kan ook: in minstens 60% van de gevallen dat er wél een risicofactor aanwezig is, blijkt de GBS-status van de moeder tijdens de baring negatief, aldus Di Renzo. Deze vrouwen krijgen antibiotica, terwijl dat niet nodig is.

In Nederland wordt er in principe alleen een GBS-test gedaan wanneer de vliezen langdurig gebroken zijn en/of wanneer er sprake is van vroeggeboorte: bij een positieve testuitslag wordt dan antibiotica toegediend, bij een negatieve niet. Deze test is alleen niet betrouwbaar genoeg, zo blijkt uit recent onderzoek[6,7]. Bovendien, de aanwezigheid van GBS in vagina en/of baarmoedermond is niet continu; de GBS-status kán negatief zijn in week 35-37, maar tijdens de baring weer positief en andersom.

Het verbaast dan ook niet dat onderzoek heeft aangetoond dat de in 1999 geïntroduceerde richtlijn in Nederland niet heeft geleid tot het verminderen van GBS-ziekte bij pasgeborenen. De conclusie van dat onderzoek is dat de richtlijn moet worden aangepast.[9] 

Nieuwe sneltest beste alternatief

Een moeder kan alleen GBS op haar baby overdragen als de GBS zich op het moment van de geboorte in het geboortekanaal bevindt – dat geldt zowel voor vrouwen met als vrouwen zonder risicofactoren. Het allerbeste moment om te testen is daarom vlak voor of tijdens de bevalling. Die test bestaat: een intrapartum (tijdens de bevalling) GBS-sneltest die binnen een uur uitsluitsel kan geven, en die ook nog eens betrouwbaarder is dan de huidige test[8,9,1]. Voor de cijferfetisjisten onder ons: de test heeft een sensitiviteit van 98,5% en een specificiteit van 99,6%.

Er is nog een groot voordeel aan deze test, zo vertelt Di Renzo: hij is zeer eenvoudig uit te voeren door artsen, verloskundigen of ander medisch personeel. De test kan gerund worden op een machine die ergens op de afdeling of in de verloskundigenpraktijk geplaatst kan worden. Met het apparaat kunnen bovendien vele andere sneltests worden gedaan, zoals op de resistente ziekenhuisbacterie MRSA of op SOA’s. Veel ziekenhuizen hebben deze dan ook al in huis.

De test hoeft geen belemmering te zijn voor vrouwen die thuis willen bevallen. Zij kunnen de test zo dicht mogelijk op de uitgerekende datum laten uitvoeren en op basis daarvan beslissen. En omdat deze test zo veel betrouwbaarder is dan de test die nu bij 35-37 weken gebruikt wordt, is dat een prima methode. Er zijn wellicht ook andere praktische oplossingen mogelijk om toch tijdens de baring te testen zonder dat de vrouw de deur uit hoeft.

Een klein en volgens Di Renzo verwaarloosbaar nadeel, is dat de test wel GBS kan aantonen, maar niet of er eventueel sprake is van een resistente GBS-bacterie. Hij verwacht echter niet dat dit een beperking hoeft te zijn. Bovendien wordt de test op korte termijn zo aangepast dat dit in de toekomst wel mogelijk is, waarmee het probleem verholpen is.

De sneltest kwam dan ook als beste beleid ter preventie van GBS-ziekte bij neonaten naar voren tijdens de in de inleiding genoemde Europese conferentie in 2013, waar 16 experts uit verschillende Europese landen zich aan dit onderwerp hebben gewaagd.

De voordelen van de sneltest in het kort:

-      minder onnodig antibioticagebruik,

-      minder (snel) resistentievorming,

-      minder kans op besmetting met andere bacteriën dan GBS,

-      huid- en darmflora van moeder en baby worden niet onnodig door antibiotica beïnvloed,

-      vrouwen zonder risicofactor die toch GBS-positief zijn tijdens de baring, zijn daarvan op de hoogte en kunnen een goed geïnformeerde keuze maken en

-      het is de meest betrouwbare GBS-test op dit moment.

Wat te doen bij vrouwen met risicofactoren?

In Engeland loopt momenteel een grootschalig onderzoek naar deze test waar alleen moeders mét risicofactoren aan meedoen. De helft krijgt preventief antibiotica, de andere helft alleen bij een positieve test. Het vertrouwen in de effectiviteit van de sneltest is dus groot. [10] In Finland is dat vertrouwen zo groot dat men inmiddels volledig overgestapt is van preventie op basis van risicofactoren naar beleid op basis van deze sneltest. [11]

Referenties

1. Di Renzo et al. (2015), Intrapartum GBS screening and antibiotic prophylaxis: a European consensus conference, J Matern Fetal Neonatal Med., vol. 28 no. 7, pp. 766-82.

2. Richtlijn preventie van neonatale groep-B-streptokok, versie 2.0.

3. Ohlsson A, Shah VS (2014), Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization, Cochrane Database of Systematic Research.

4. Zack Hemsey (2015), The Puzzling Case of GBS, https://zackhemsey.blogspot.nl/2015/03/the-puzzling-case-of-gbs.html

5. Wang X (2016),  [Rapid Group B streptococcus screening methods in late pregnancy and the maternal-neonatal outcomes], Zhonghua Yi Xue Za Zhi, vol. 96 issue 15, pp.1188-91.

6. Defez M et al. (2016), Usefulness of a rapid intrapartum real-time PCR assay in comparison with the group B Streptococcus culture screening at the end of pregnancy in pregnant women, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), doi: 10.1016/j.jgyn.2016.06.002.

7. Raignoux J et al. (2016), Is rapid intrapartum vaginal screening test of group B streptococci (GBS) during partum useful in identifying infants developing early-onset GBS sepsis in postpartum period?, Arch Pediatr, vol. 23 issue 9, pp. 899-907

8. Szymusik I. et al. (2014), Do we need a different approach to GBS screening?, Ginekol Pol, vol. 85 issue 6, pp.456-60.

9. Bekker V. Et al. (2014), Incidence of invasive group B streptococcal disease and pathogen genotype distribution in newborn babies in the Netherlands over 25 years: a nationwide surveillance study, Lancet Infect Dis, vol. 14 issue 11, pp. 1083-9.

10. Accuracy of a rapid intrapartum test for maternal group B streptococcal colonisation and its potential to reduce antibiotic usage in mothers with risk factors, DOI 10.1186/ISRCTN74746075

11. Björklund V et al. (2016), Replacing risk-based early-onset-disease prevention with intrapartum group B streptococcus PCR testing, J Matern Fetal Neonatal Med.,1-6.

Interview: Prof. Gian Carlo di Renzo, Universiteit van Perugia, Italië.

 

Gepubliceerd in: Nataal december 2016, editie 31

Submit to FacebookSubmit to Google PlusSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn