Maureen Janice Baartman

WipWap Wetenschap

CHEMOTHERAPIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP: DE STAND VAN ZAKEN

Hoewel inmiddels al weer een aantal jaren bekend is dat chemotherapie vanaf het tweede trimester van de zwangerschap veilig is voor het kind en even effectief voor een zwangere als voor een niet-zwangere vrouw[1], stellen veel ziekenhuizen zich er toch nog enigszins terughoudend tegenover op. Waarschijnlijk komt dat doordat men de resultaten van een nog lopend, grootschalig prospectief klinisch onderzoek afwacht. Medici zijn immers altijd, terecht, erg voorzichtig voordat zij hun beleid aan nieuwe wetenschappelijke inzichten aanpassen. In sommige gevallen leidt dat helaas tot onnodige vertraging in het verbeteren van de medische zorg. Prof. dr. Frédéric Amant, pionier op het gebied van onderzoek naar chemotherapie tijdens de zwangerschap, is ervan overtuigd dat artsen er goed aan doen om chemotherapie in het tweede en derde trimester van de zwangerschap vanaf nu als reële optie aan de patiënt voor te leggen en de patiënt goed te informeren over het feit dat het niet gevaarlijk is voor de nog ongeboren vrucht.

 

Wanneer een vrouw tijdens haar zwangerschap het vreselijke nieuws krijgt dat er bij haar een vorm van kanker is gevonden, moet zij, samen met het medisch team dat haar begeleidt, een aantal moeilijke afwegingen maken om tot de voor haar meest geschikte behandeling te komen. Door gebrek aan kennis werd chemotherapie daarbij lange tijd niet als een optie gezien. Totdat een patiënt van prof. dr. Amant, hoofdonderzoeker Gynaecologische Oncologie aan de KU te Leuven, tegen alle destijds geldende richtlijnen in, toch koos voor chemotherapie tijdens de zwangerschap en een volledig gezond kind ter wereld bracht[2]. Omdat Amant ontdekte dat er weinig wetenschappelijke kennis over het onderwerp bestond, besloot hij zelf onderzoek te gaan doen. Dankzij dat onderzoek zijn de bezwaren tegen chemotherapie tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap inmiddels weggenomen: chemotherapie blijkt in die periode veilig te zijn voor het kind en bovendien net zo effectief als bij niet-zwangeren.

Chemotherapie: niet in het eerste, wél in het tweede en derde trimester

Dat chemotherapie tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap niet leidt tot afwijkingen bij het kind, is te danken aan de beschermende werking van de placenta. Die houdt de relatief grote moleculen waaruit de chemo bestaat grotendeels tegen[2]. Aangezien de placenta tijdens het eerste trimester nog niet volgroeid is, resulteert chemotherapie in die periode wél tot een sterk en onverantwoord verhoogd risico op geboorteafwijkingen. Maar bij een zwangerschapsduur langer dan 14 weken is er geen reden om niet met chemotherapie te beginnen, als dat voor de patiënt op dat moment de meest aangewezen methode is.

De voordelen van chemotherapie tijdens de zwangerschap

Dat in het tweede en derde trimester van de zwangerschap met een gerust hart chemotherapie kan worden toegepast, is een groot goed voor zowel moeder als kind. Voor de moeder doordat zij de behandeling niet meer hoeft uit te stellen tot na de geboorte, waarmee haar kans op overleven groter wordt. Voor het kindje, omdat het niet meer nodig is om, zodat de moeder met de chemo van start kan gaan, de bevalling vervroegd in te leiden. Vervroegd ter wereld komen brengt risicos met zich mee voor het kind, zoals een lager geboortegewicht, een hogere kans op (ernstige) infecties, en een lager IQ.

Helaas kiezen sommige zwangere vrouwen, ter bescherming van hun kind, toch nog voor het uitdragen van de zwangerschap zonder zich te laten behandelen. Dat heeft in het ergste geval[3,4] zelfs de dood van de moeder tot gevolg. Ook wordt een bevalling soms toch nog vervroegd ingeleid, wat nadelig kan uitpakken voor het kind. Met de kennis van nu is het misschien wel ethisch onverantwoord te noemen om dat alles niet te voorkomen, terwijl dat wel mogelijk is. En daar is een taak weggelegd voor de artsen. Zij kunnen hun patiënten de juiste informatie verschaffen en begeleiden naar een verstandige keuze.

Onderzoek

Amant"In 2009 kwam uit de eerste gegevens over chemotherapie tijdens de zwangerschap al naar voren dat er bij kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap chemotherapie hadden gehad, niet vaker afwijkingen werden gevonden dan bij andere kinderen. Ook bleek toen al dat chemotherapie bij een zwangere vrouw net zo effectief is als chemotherapie bij een niet-zwangere; hun overlevingskansen zijn gelijk. Het betrof echter nog een te kleine groep om daar al verregaande conclusies aan te verbinden. In 2012 bevestigde een grotere studie de conclusies uit de voorgaande onderzoeken en case reports. De oudste kinderen uit deze onderzoeken zijn inmiddels 18 jaar lang gevolgd. In hun ontwikkeling, zowel fysiek als mentaal, werd niets afwijkends gevonden.”

Hoewel Amant de huidige onderzoeksresultaten als overtuigend genoeg beschouwt om chemotherapie tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap toe te passen, erkent hij ook dat verder onderzoek nodig is. Het onderzoek dat tot nu toe gedaan is, was retrospectief en de deelnemersaantallen waren relatief klein. Daarom is door het INCIP (International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy), dat in 2009 als werkgroep werd opgericht onder de vleugel van het ESGO (European Society of Gynaecological Oncology), een internationale registratiestudie opgezet, waarmee inmiddels meer dan 1000 vrouwen bij wie in de zwangerschap kanker werd vastgesteld, en hun kinderen, worden opgevolgd. Met dit prospectieve onderzoek beantwoordt men dezelfde vragen als in het onderzoek dat tot nu toe is gedaan: Is chemotherapie op korte én lange termijn veilig voor het kind en is het even effectief voor een zwangere als voor een niet-zwangere vrouw? Hiermee kan de bewijskracht van het onderzoek worden vergroot. Want hoe meer data, hoe hoger de betrouwbaarheid. De registratiestudie staat nog steeds open voor aanmelding via www.cancerinpregnancy.org[5]. 

“Naast het aanvullende onderzoek lopen er momenteel nog een aantal andere onderzoeken omtrent chemotherapie tijdens de zwangerschap.”, aldus Amant. “Eén daarvan betreft een onderzoek naar de groei van de hersenen. Om eventuele minieme verschillen in de ontwikkeling van de hersenen te kunnen opsporen, worden functionele hersenscans gemaakt. Hoewel dat niet wordt verwacht, wil men volledig uitsluiten dat er toch kleine verschillen worden gevonden (grote verschillen kwamen in ieder geval tot nu toe niet voor).” 

“Ander punt van aandacht is dat kinderen van moeders die behandeld zijn tegen borst- en baarmoederhalskanker, een lager geboortegewicht lijken te hebben dan kinderen uit controlegroepen. Ook dat wordt momenteel nog verder onderzocht."

De huidige praktijk

Amant: “Nog niet alle Belgische ziekenhuizen zijn comfortabel met het idee van chemotherapie tijdens de zwangerschap, maar dat begint wel steeds meer te komen. Ook in Nederlandse ziekenhuizen begint dat idee stilaan te dagen en ik heb hier regelmatig overleg over met collega’s van Nederlandse ziekenhuizen.”

Amant vervolgt: “Voor chemotherapie tijdens de zwangerschap is geen speciale opleiding nodig. Een chemokuur tijdens een zwangerschap is niet anders van samenstelling dan een chemokuur bij iemand die niet zwanger is. Maar het vereist wel een bijzondere aanpak, want er moet niet alleen rekening worden gehouden met de moeder, maar ook met een zich ontwikkelend kind. Wat daarom vooral van belang is, is dat de behandeling door een multidisciplinair team van oncologen, hematologen, gynaecologen, verloskundigen, huisartsen en psychologen wordt uitgevoerd."

Referenties

1. Dr Frédéric Amant et al. (2012), Long-term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemotherapy in children aged 18 months or older: an observational study, The Lancet Oncology (online), vol. 13 no. 3, pp. 256-264.

2. http://www.cancerinpregnancy.org/sites/default/files/het_nieuwsblad_30.9.pdf

3. https://www.lifesitenews.com/news/mom-dies-of-cancer-after-forgoing-chemo-to-save-unborn-daughter

4. http://www.dailymail.co.uk/news/article-2877112/Chinese-TV-presenter-rejected-chemotherapy-discovering-cancer-pregnant-dies.html

5. http://www.cancerinpregnancy.org/international-registration-study

Interview:         Prof. dr. Frédéric Amant, gynaecoloog-oncoloog en hoofdonderzoeker Gynaecologische Oncologie, KU Leuven 

Gepubliceerd in: Nataal juli 2015, editie 25

Submit to FacebookSubmit to Google PlusSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn