Maureen Janice Baartman

WipWap Wetenschap

VERKEERD GEBRUIK ANTISEPTICUM VEROORZAAKT BRANDWONDEN BIJ PREMATURE BABY’S; 3 baby’s overleden

Het ontsmetten van de huid is een onmisbare stap bij het voorkomen van bloedvergiftiging als gevolg van het plaatsen van een katheter bij pasgeborenen. Maar verkeerd gebruik van een alom daarvoor toegepast antiseptisch middel blijkt voor prematuren erg gevaarlijk te kunnen zijn. Dat berichtte de Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), de Britse equivalent van het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), recentelijk in haar maandelijkse Safety Update. Wat nu is ‘verkeerd gebruik’ en hoe is de stand van zaken in Nederland?

Tekst: Maureen Baartman

In juni van dit jaar maakte de MHRA bekend dat 28 baby’s van een paar dagen oud brandwonden hadden opgelopen nadat hun huid ontsmet was met het middel chloorhexidine[1]. Drie van hen zijn - mede als gevolg daarvan - overleden. De MHRA raakte gealarmeerd toen zij 14 meldingen binnenkreeg van ernstige bijwerkingen bij prematuren waarvan de huid ontsmet was met chloorhexidine voorafgaand aan het aanleggen van een katheter. In de medische literatuur trof men nog eens 14 soortgelijke gevallen aan. Alle 28 baby’s waren extreem prematuur, dus met minder dan 32 weken zwangerschap ter wereld gekomen. Deze baby’s zijn extra gevoelig voor huidverwondingen, omdat hun huid nog erg dun is.

Waarom chloorhexidine?

Prematuren (en zieke pasgeborenen) zijn doorgaans aangewezen op een katheter voor het gedurende langere tijd toedienen van vocht en/of medicatie. Wanneer die wordt aangelegd, bestaat er een kans op lijnsepsis; bloedvergiftiging als gevolg van het aanleggen van een katheter. Dat is een zeer gevaarlijke toestand, die op zichzelf kan leiden tot het overlijden van de baby. De preventie van lijnsepsis is dan ook een cruciale stap bij het inbrengen van een katheter bij een jonge baby. Om die reden wordt de huid vóór het inbrengen van de katheter ontsmet met chloorhexidine[2].

Dr. K.D. Liem, kinderarts-neonatoloog van het Radboudumc te Nijmegen, onderschrijft de noodzaak daarvan met klem. ‘Een aantal jaren geleden bleek na retrospectief onderzoek van ons ziekenhuis bij neonaten veel vaker lijnsepsis voor te komen dan bij volwassenen (15-20% versus 5% respectievelijk),’ zo vertelt hij. ‘UMC Utrecht kwam toen met vergelijkbare percentages. Dat heeft ertoe geleid dat we in het Radboudumc onderzoek hebben gedaan naar manieren om het aantal gevallen van lijnsepsis bij pasgeborenen naar beneden te krijgen. In het kader daarvan is op basis van wetenschappelijke inzichten een zogeheten ‘bundel’ van richtlijnen opgesteld en ingevoerd. De reeks maatregelen is voornamelijk gericht op de hygiëne en een goede onderlinge afstemming van de handelwijzen.’ Het resultaat mag er wezen: het aantal gevallen van lijnsepsis is destijds, gemeten over het jaar 2011, met meer dan 50% gereduceerd[3].

Het belang van dit project blijkt wel uit het feit dat het in 2012 tot de beste zes kanshebbers van de Nationale Patiëntveiligheid Award behoorde en in hetzelfde jaar de Patiëntveiligheidsprijs van het Radboudumc won. Immers: met het voorkomen van lijnsepsis, voorkom je ernstige ziektegevallen waarvan een aantal met dodelijke afloop. Het is dan ook één van de zes op kinderen gerichte thema’s van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS), dat tot doel heeft onbedoelde vermijdbare schade in ziekenhuizen terug te dringen[4].

Kortom: het ontsmetten van de huid met een chloorhexidine-oplossing is een essentieel onderdeel van de preventie van lijnsepsis. Dat het verkeerd gebruik van chloorhexidine zulke desastreuse gevolgen kan hebben, is dan ook reden tot het afgeven van een waarschuwingssignaal, ook aan Nederlandse artsen.

Wat ging er mis?

De 28 baby’s die de MHRA in haar bericht noemt, zijn allen behandeld met een oplossing van chloorhexidine. Er zijn daarbij zowel oplossingen in alcohol als in water gebruikt. De gebruikte concentraties liepen uiteen van 0,5% en 2% in 70% alcohol tot 2% in water. Een specifiek geval betrof een premature, twee-eiige tweeling[5]. Bij één van de twee baby’s was men vergeten de huid na te behandelen met een fysiologische zoutoplossing, waardoor de huid van de baby langer dan normaal werd blootgesteld aan de chloorhexidine-oplossing. De brandwonden die gemeld zijn na gebruik van chloorhexidine, lijken dus voornamelijk te ontstaan als het middel te lang op de nog zeer kwetsbare, uiterst dunne babyhuid inwerkt. Dat laatste moet dan ook te allen tijde worden voorkomen.

Nederland

Dat er een gevaar van huidverbranding bestaat bij het gebruik van chloorhexidine, was dr. Liem al wel bekend, maar dan bij extreem prematuren die na het ontsmetten van de huid met chloorhexidine onder de verrichtingenlamp komen te liggen. ‘De verrichtingenlamp is nodig om goed licht te hebben bij het inbrengen van een katheter,’ zo legt hij uit. ‘De warmte van de lamp, die een vrij hoog vermogen heeft, kan in combinatie met de chloorhexidine-oplossing brandwonden veroorzaken. Daarom gebruikt de afdeling neonatologie van het Radboudumc uit voorzorg een lagere concentratie (2 mg/mL) chloorhexidine dan de gebruikelijke 5 mg/mL, en bovendien in acetaat in plaats van in alcohol. Dat laatste omdat al langer bekend is dat de combinatie met alcohol waarschijnlijk ook een rol speelt bij het ontstaan van brandwonden na het ontsmetten van de huid.’ Het Radboudumc bestelt deze chloorhexidine-oplossing bij een farmaceut in Scandinavië. Omdat het middel in Nederland niet geregistreerd is, heeft het ziekenhuis speciaal hiervoor een importvergunning aangevraagd.

‘Naast het gebruik van een lagere concentratie chloorhexidine, wordt direct na het plaatsen van de katheter de verrichtingenlamp tijdelijk van de baby af geplaatst, zodat de warmte niet te hoog oploopt op het moment dat de huid nog nat is,’ zo vervolgt Liem. In de wetenschappelijke literatuur wordt bovendien aangeraden om na het verrichten van de ingreep de overtollige chloorhexidine op de huid af te vegen met een steriel gaasje gedrenkt in fysiologische zoutoplossing[6].

Dr. Liem kent echter geen soortgelijke gevallen van brandwonden als in het bericht van de MHRA worden aangehaald. Ofwel: brandwonden enkel en alleen als gevolg van het verkeerd gebruik van chloorhexidine, en los van andere factoren zoals bijvoorbeeld de sterkte van een lamp in de couveuse.

Waarschuwingssignaal

Dat bij prematuren in het algemeen zorgvuldig omgegaan moet worden met het gebruik van chloorhexidine, lijkt onder medisch personeel in Nederlandse ziekenhuizen op het tijdstip van dit schrijven nog niet alom bekend te zijn.

In Engeland heeft de MHRA artsen en verpleegkundig personeel met spoed gewaarschuwd. Daarnaast wordt de kwestie op Europees niveau door gezondheidskundigen beoordeeld. Engelse artsen kunnen soortgelijke bijwerkingen na gebruik van chloorhexidine bij de MHRA melden. De melding wordt dan betrokken bij het Europese onderzoek.

Advies van de MHRA[1]

Artsen en verpleegkundig personeel kunnen het volgende doen om te voorkomen dat chloorhexidine tot ernstige verwondingen leidt:

-        Houd er te allen tijde rekening mee dat er bij het gebruik van een chloorhexidine-oplossing (in alcohol of water) bij prematuren, een risico bestaat op ernstige chemische brandwonden.

-        Zorg dat de chloorhexidine-oplossing niet langdurig op de huid in kan werken. Gebruik de minimale concentratie chloorhexidine benodigd en zorg ervoor dat er geen poeltjes kunnen ontstaan waar de oplossing zich verzamelt. Verwijder alle overtollige oplossing en alle daarin gedrenkte materialen, zoals doeken en luiers, van de babyhuid en de couveuse.

-        Blijf de patiënt continu monitoren om ernstige bijwerkingen tijdig te detecteren en aan te pakken.

Referenties

1. MHRA Drug Safety Update, volume 7 issue 11, Juni 2014: S2.
2. Praktijkgids Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis, VMS Zorg, februari 2009.
3. Preventie cathetergerelateerde sepsis bij PICC, Radboudumc.
4. http://www.vmszorg.nl/Themas/Kinderen
5. Lashkari et al. (2011), Aqueous 2% chlorhexidine-induced chemical burns in an extremely premature infant, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, vol. 97 issue 1.
6. Kutsch et al. (2014), Neonatal skin and chlorhexidine: a burning experience, Neonatal Netw., vol. 33 no. 1, pp. 19-23.

  • Interview:         Dr. Kian Djien Liem, kinderarts-neonatoloog Radboudumc, Nijmegen.

 

Gepubliceerd in: Nataal september 2014, editie 22

Submit to FacebookSubmit to Google PlusSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn