Maureen Janice Baartman

WipWap Wetenschap

DE NIPT VOOR IEDEREEN?

Op 1 april 2014 is de TRIDENT-studie (Trial by Dutch laboratories for Evaluation of Non-Invasive Prenatal Testing) van start gegaan. Dat betekent dat zwangeren met een verhoogd risico op een kindje met het syndroom van Down, in aanmerking komen voor de NIPT. Dat is fijn, maar waarom is de test er niet voor álle zwangeren? En vanwaar zo'n uitgebreide studie, als de test in het buitenland al jarenlang wordt gebruikt? 

Tekst: Maureen Baartman

De NIPT

De NIPT (Niet-Invasieve Prenatale Test) spoort een aantal chromosomale afwijkingen op: trisomie 21 (downsyndroom), 18 (edwardssyndroom) en 13 (patausyndroom), alsook een eventueel afwijkend aantal geslachtschromosomen. Daarvoor wordt wat bloed afgenomen bij de moeder, dat al in een vroeg stadium van de zwangerschap stukjes DNA van de placenta van de foetus bevat. Door dat DNA te analyseren, kunnen bovengenoemde chromosomale afwijkingen bij de foetus worden opgespoord.

De NIPT valt onder de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Minister Schippers heeft bepaald dat de test vooralsnog alleen gebruikt mag worden in een onderzoeksfase van 2 jaar, binnen het kader van de zogeheten TRIDENT-studie. Na afloop besluit men op basis van de onderzoeksresultaten wat het vervolg zal zijn.

Alleen vrouwen met een verhoogd risico op een kindje met het syndroom van Down, mogen aan de studie meedoen en komen zo in aanmerking voor de NIPT. Dat verhoogde risico blijkt ofwel uit de combinatietest, ofwel uit de medische voorgeschiedenis van de moeder.

Vrouwen zonder verhoogd risico zijn uitgesloten van de studie. Volgens de Gezondheidsraad, op wiens advies de minister haar beslissing heeft gebaseerd, heeft namelijk het meeste onderzoek dat naar de NIPT gedaan is  “alleen betrekking op zwangerschappen met een verhoogd risico, waardoor nog onvoldoende vaststaat in welke mate de gunstige testeigenschappen ook gelden bij toepassing in de algemene populatie.” Ofwel: omdat er nog niet genoeg onderzoek is gedaan naar de NIPT bij vrouwen zonder verhoogd risico, wordt dat ook in deze studie niet onderzocht. Terwijl dat juist een hele goede reden zou zijn om vrouwen uit laag-risicogroepen wél bij het onderzoek te betrekken. Er zijn namelijk inderdaad te weinig grootschalig prospectief klinisch onderzoeken gedaan naar de verschillende testeigenschappen binnen de algemene populatie. Maar er is nóg een belangrijke reden om de test aan alle zwangeren in Nederland aan te bieden.

Sociale ongelijkheid

Een paar duizend vrouwen per jaar laat op eigen initiatief de test in België doen, waar de gehele procedure zo’n 700 euro kost. Want zelfs als ze bereid en in staat zijn ervoor te betalen, mogen zij de test in Nederland officieel niet doen. Om deze vrouwen toch enigszins te kunnen begeleiden, biedt een aantal Nederlandse ziekenhuizen de mogelijkheid om bloed af te laten nemen voor de test, dat vervolgens via België naar een lab in Amerika wordt gevlogen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg is hiervan op de hoogte, maar knijpt vooralsnog een oogje dicht.

Niet elke vrouw is financieel in de gelegenheid om de test zelf te betalen. De situatie zoals die nu is, creëert volgens dr. Lieve Christiaens van het NVOG dan ook sociale ongelijkheid. Zij vindt dat alle vrouwen die nu naar het buitenland gaan voor de NIPT, deze volledig vergoed moeten krijgen. Nog beter zou het in mijn ogen zijn als alle zwangere vrouwen in Nederland deel mogen nemen aan de TRIDENT-studie.

Waarom überhaupt nog een studie?

In het buitenland is de test al een aantal jaren beschikbaar. Dat roept de vraag op waarom het hier allemaal zo lang duurt. De verklaring die de Gezondheidsraad hiervoor geeft, is dat Nederland een restrictief beleid voert als het gaat om het invoeren van nieuwe medische tests. 

Het nadeel daarvan is inderdaad dat het wat langer duurt voordat nieuwe tests in Nederland geïntroduceerd worden. Het voordeel is dat dat met de grootst mogelijke zorgvuldigheid gebeurt. Dat is nodig, omdat bij het invoeren van nieuwe tests niet alleen van belang is dat deze zélf voldoende betrouwbaar gebleken is, maar ook hoe zorgverleners patiënten zo goed mogelijk kunnen begeleiden en informeren. Het voorkomt ook dat men in de praktijk voor vervelende verrassingen komt te staan.

Niet het Ei van Columbus

Het grote voordeel van de NIPT is inmiddels wel bekend: de vrouw loopt met deze test geen risico op een miskraam, wat bij een invasieve test wel zo is. Dat is natuurlijk een groot goed en ook meteen de belangrijkste reden voor het introduceren van de test in Nederland. 

Dat de test niet voor alle vrouwen geschikt is, niet alle genetische afwijkingen opspoort en niet altijd een juiste uitslag geeft, is minder bekend. Een aantal vrouwen heeft dan ook een verkeerd beeld van de NIPT. Zij denken ten onrechte dat deze een invasieve test volledig kan vervangen. Daarom is het belangrijk dat zij goed geïnformeerd worden over zowel de voordelen als de nadelen van de test zelf én over mogelijke vervolgonderzoeken.

Dr. Braams-Lisman, gynaecoloog-perinatoloog van Tergooi, is erg blij met de NIPT, maar wijst ook op de beperkingen ervan. Zo zal er allereerst bij een afwijkende uitslag altijd toch nog een invasieve test (vruchtwaterpunctie of vlokkentest) nodig zijn. Dat komt doordat er soms géén sprake is van trisomie, terwijl uit de test wél een sterk verhoogde kans daarop naar voren kwam. Maar, zo vervolgt zij, ook als de uitslag van de NIPT niet-afwijkend is, bestaat er een kans dat de foetus een andere genetische afwijking heeft dan waar de NIPT op test, of zelfs een hartafwijking. Die kans is verhoogd als uit een combinatietest blijkt dat er sprake is van een nekplooi van meer dan 3,5 mm. In dat geval is niet de NIPT, maar een invasieve test de aangewezen methode, met daarnaast een hartecho van de foetus. 

Een ander nadeel van de test komt aan het licht bij meerlingzwangerschappen. Doordat de test DNA uit het bloed van de moeder gebruikt, raakt het DNA van alle placenta’s met elkaar vermengd. Als de uitslag van de NIPT dan afwijkend is, is niet bekend om welke vruchtjes het gaat en of er misschien ook een gezond kindje tussen zit. Een vruchtwaterpunctie of vlokkentest geeft die informatie wél, aldus Braams-Lisman. 

Ook vindt zij het belangrijk om te vermelden dat de NIPT bij ernstig overgewicht van de moeder soms helemaal geen uitslag geeft. Er is dan te weinig DNA van de placenta van de foetus in het bloed van de moeder aanwezig. In dat geval is, na de combinatietest, een invasieve test de enige mogelijkheid om zeker te weten of er sprake is van een chromosoomafwijking bij de foetus, zo legt zij uit.

Verder wijst ze erop dat bij bloedafname voor de NIPT een uitgebreide echo gemaakt moet worden. Dit om uit te sluiten dat de NIPT wordt afgenomen terwijl er sprake is van een miskraam of een andere ernstige afwijking, zoals een open ruggetje. Het zou immers erg cru zijn als een vrouw eerst erg opgelucht is over een niet-afwijkende uitslag, terwijl er iets veel ernstigers aan de hand blijkt te zijn.

Begeleiden en informeren

Wat Braams-Lisman vooral erg belangrijk vindt, is dat zwangeren goed geïnformeerd worden over de NIPT, óók over de beperkingen die de test heeft ten opzichte van invasieve tests.

Ook Caroline Bax, gynaecoloog-perinatoloog van het VUmc, vindt de begeleiding van patiënten omtrent de NIPT van groot belang. Zij maakt mee dat patiënten die de test in België hebben laten doen, tegen allerlei vragen aanlopen. Zo wist een aantal van hen bijvoorbeeld niet dat er bij een afwijkende uitslag nog een kans bestaat dat de foetus toch gezond is en dat er daarom nog een invasieve test nodig is. Ze hebben zich dan al helemaal ingesteld op een kindje met bijvoorbeeld downsyndroom, terwijl dat nog niet eens zeker is. Dat is emotioneel behoorlijk belastend.

Verder weten veel vrouwen volgens Bax niet dat de NIPT de kans op een aantal afwijkingen aan de geslachtschromosomen opspoort. Maar, zo geeft zij aan: dat deel van de test is minder betrouwbaar. Meestal is er, ondanks een afwijkende uitslag, niets aan de hand. Om die reden wordt in de TRIDENT-studie niet getest op deze afwijkingen. De kans is dan te groot dat er ten onrechte onrust ontstaat en dat de vrouw onnodig voor de keus 
wordt gesteld om ook nog een invasieve test te ondergaan.

Uitbreiding TRIDENT-studie?

Het belang van de TRIDENT-studie moge duidelijk zijn. Als de opzet van de studie nou zo wordt gewijzigd, dat alle zwangere vrouwen eraan kunnen deelnemen, wordt niet alleen de test bij vrouwen met een verhoogd risico nog eens grondig onderzocht, maar ook bij vrouwen met een verlaagd risico. De bevindingen van het tweejarige onderzoek kunnen dan leiden tot een zorgvuldige implementatie van de test, terwijl de NIPT voor iedereen beschikbaar is. Daarmee is het probleem van de ‘sociale ongelijkheid’ ook gelijk opgelost.

Bijkomend voordeel is dat het vrouwen zou stimuleren om prenatale screeningstests te laten doen. Dat leidt ertoe dat zij een goed geïnformeerde en tijdige keuze kunnen maken over het al dan niet afbreken van de zwangerschap. Houden ze het kindje, dan hebben ze bovendien de tijd om zich voor te bereiden op de extra zorg die dat met zich meebrengt.

Referenties

Mersy E et al. (2013), Noninvasive detection of fetal trisomy 21: systematic review and report of quality and outcomes of diagnostic accuracy studies performed between 1997 and 2012, Hum Reprod Update, vol. 19 no. 4, pp. 318-29.

Brar H et al. (2013), The fetal fraction of cell-free DNA in maternal plasma is not affected by a priori risk of fetal trisomy, J Matern Fetal Neonatal Med., vol. 26 no. 2, pp. 143-145.

Hudecova I et al. (2014), Maternal Plasma Fetal DNA Fractions in Pregnancies with Low and High Risks for Fetal Chromosomal Aneuploidies, PLoS One, vol. 9 no. 2, doi:10.1371/journal.pone.0088484.

Advies Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: niet-invasieve prenatale test bij verhoogd risico op trisomie.

Signalement Gezondheidsraad. NIPT: dynamiek en ethiek van prenatale screening.

Kamerbrief minister Schippers VWS betreffende Niet-Invasieve Prenatale Test en andere prenatale testen, d.d. 28 maart 2014

Interviews:     dr. Caroline Bax, gynaecoloog-perinatoloog van het VUmc

 

                       dr. Braams-Lisman, gynaecoloog-perinatoloog van Tergooi

Gepubliceerd in: Nataal juni 2014, editie 21

Submit to FacebookSubmit to Google PlusSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn